Doktor Julie Gunter była wypalona. Po ośmiu latach praktyki medycyny rodzinnej w Boise w stanie Idaho obsłużyła 2300 pacjentów. Spotkania trwały siedem minut. Nowi pacjenci na wizytę musieli czekać trzy miesiące. To tempo rujnowało jej relacje z pacjentami i zdrowie. Wróciła do domu wściekła. Zmęczony. To nie jest lek, do jakiego została przeszkolona.

Musiała wyjechać.

W 2013 roku Gunter odkrył Bezpośrednią opiekę podstawową (DPC). To jest prostszy model. Brak rozliczeń z firmami ubezpieczeniowymi. Żadnych dodatkowych opłat. Pacjenci płacą stałą miesięczną opłatę. W 2014 roku otworzyła Spark MD. Ogranicza liczbę swoich pacjentów do 600 osób. Dorośli płacą 79 dolarów miesięcznie. Dzieci – 10 dolarów. Seniorzy powyżej 90. roku życia nie płacą nic.

Kompromis jest oczywisty. Płacisz gotówką. Zyskujesz dostęp.

Wizyty trwają dłużej niż godzinę. Pacjenci dzwonią do niej na telefon komórkowy w weekendy. Wizyty u lekarza w tym samym dniu w przypadku choroby stały się normą. Badania laboratoryjne i prześwietlenia rentgenowskie kosztują ułamek cen detalicznych. Własna apteka sprzedaje leki generyczne taniej niż duże sieci sklepów, nawet przy ubezpieczeniu.

„To złoty standard wysokiej jakości podstawowej opieki zdrowotnej” – mówi Gunter. “Jeśli ktoś teraz zadzwoni, może dzisiaj zgłosić się do lekarza. To zasadniczo zmienia całą strukturę naszej pomocy ludziom. “

Jak działa bezpośrednia opieka podstawowa i ile kosztuje

DPC szybko się rozwija. W momencie otwarcia Spark MD była to dopiero 124. klinika w Stanach Zjednoczonych. Dziś jest ich ponad 1000. Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych podaje, że z tego modelu korzysta 3% jej członków. Kolejne 3% przechodzi na to.

To nie są tylko indywidualne praktyki. Niektóre kliniki DPC to duże struktury korporacyjne dla pracowników.

Nie myl DPC z medycyną concierge. Lekarze medycyny Concierge często nadal współpracują z firmami ubezpieczeniowymi. Opłata członkowska zapewnia lepszy dostęp i dodatkowe usługi nieobjęte planami ubezpieczeniowymi. DPC całkowicie eliminuje warstwę ubezpieczeniową.

Dlaczego lekarze przechodzą na ten model? Nienawidzą biurokracji. Chcą leczyć pacjentów, a nie wypełniać formularze.

Dlaczego pacjenci się zapisują? Przezroczystość. Cena jest stała. Żadnych niespodziewanych rachunków. Ponadto płacenie gotówką często pozwala zaoszczędzić pieniądze na receptach i badaniach w porównaniu ze stawkami ubezpieczenia.

Krytycy nie wierzą w ten szum. Obawiają się, że DPC pogłębia przepaść między bogatymi i biednymi. Jeśli nie stać Cię na miesięczną składkę, tracisz lekarza. Może to spowodować niedobory podstawowej opieki zdrowotnej dla tych, którzy jej najbardziej potrzebują.

Czy bezpośrednia opieka podstawowa jest lepsza niż tradycyjne ubezpieczenie?

Doktor Paul George jest sceptyczny. Jest prodziekanem Warren Alpert School of Medicine na Brown University. Jest współautorem artykułu JAMA z 2018 r., w którym skrytykował twierdzenia zwolenników modelu DPC.

Zwolennicy twierdzą, że DPC zmniejsza ogólne koszty opieki zdrowotnej. Zgłaszają mniejszą liczbę hospitalizacji i szczęśliwszych pacjentów.

George twierdzi, że nie ma dowodów.

„Brak danych” – mówi George. „Nie można uznać czegoś za kolejną wspaniałą rzecz bez przedstawienia nam dowodów”.

Przyznaje, że lekarze DPC są szczęśliwsi. Dłuższe leczenie pomaga. Relacje poprawiają się. Martwi się jednak, że pacjenci pozostaną w tyle.

Kiedy lekarz zmniejsza liczbę pacjentów z 2300 do 600, 1700 osób potrzebuje nowych lekarzy.

„Mówią: «Jeśli stać cię na nasze honoraria, możesz do nas dołączyć. Jeśli nie, musisz znaleźć nowego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej»” – mówi George.

Nazywa to niesprawiedliwym. Być może nawet niemoralne. Jest to sprzeczne z przysięgą Hipokratesa mówiącą o traktowaniu każdego bez względu na jego status.

Model DPC zapewnia lepsze doświadczenia tym, którzy mogą zapłacić. Zadaje jednak trudne pytanie. Kogo obchodzi reszta?

Dlaczego krytycy nazywają DPC niesprawiedliwą

George krytykuje nie tylko model biznesowy. Widzi głębszy problem. Bezpośrednia opieka podstawowa (DPC) wydaje się z natury niesprawiedliwa. Faworyzuje osoby o wyższych dochodach. Pacjenci ci są zazwyczaj zdrowsi niż ich biedniejsi sąsiedzi. Matematyka nie działa na każdego.

Większość pacjentów DPC nadal potrzebuje ubezpieczenia. Kupują plany z wysokim odliczeniem. Dotyczy to sytuacji awaryjnych. Dotyczy to operacji. Obejmuje to nawet poród. W przypadku złamania biodra nie można polegać na miesięcznych płatnościach.

Istnieje również przeszkoda prawna. Fundusze HSA (konto oszczędnościowe na zdrowie) nie mogą być wykorzystywane do płacenia składek DPC. Można nimi płacić za leki i badania w tych klinikach. I to wszystko. Gunter zauważa, że ​​tylko jedna trzecia jej pacjentów pozostaje całkowicie bez ubezpieczenia.

George zadaje trudne pytanie. W jaki sposób osoby o niskich dochodach mogą płacić za usługi? Ponoszą dodatkowe koszty w wysokości kilkuset dolarów miesięcznie za DPC. Do tego składki na ubezpieczenie. Nawet przy tańszym planie z wysokim odliczeniem. Kwota szybko rośnie.

„Dla wielu pacjentów jest to poza zasięgiem” – mówi George. Zwraca uwagę na brak dowodów. Brak dostępnych wyników. Wykupienie dodatkowego dostępu może w ogóle nie poprawić ich zdrowia.

Obrona DPC przed roszczeniami dotyczącymi kosztów i dostępności

Obiekty Guntera. Mówi, że koszt nie jest barierą. Większość jej pacjentów ma dodatkowe ubezpieczenie. Niektórzy dostają to za pośrednictwem swoich pracodawców. Inni korzystają z Medicare lub Medicaid.

Wierzy, że DPC oszczędza pieniądze. Nie tylko trochę. Tysiące. Być może dziesiątki tysięcy.

Spójrz na oszczędności na lekach na receptę. Jeden pacjent miał doskonały plan ubezpieczenia za pośrednictwem swojego pracodawcy. Mimo to płacił 10 dolarów miesięcznie za każdy z sześciu leków generycznych. Gunter prowadzi hurtownię leków generycznych. Zaoszczędziła temu pacjentowi 550 dolarów rocznie na lekach. To prawie pokrywa roczną subskrypcję DPC.

Potem jest skuteczność kliniczna. Pacjent zgłosił się z problemem ortopedycznym. Pielęgniarz Gunter odkrył przedrakową zmianę skórną. Usunęli to przy kolejnej wizycie. Rachunek wyniósł 85 dolarów. Gdyby Gunter był w biurze, stałoby się to tego samego dnia.

Porównaj to z tradycyjną medycyną. Skierowanie wymagać będzie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej objęty ubezpieczeniem. Czekasz kilka tygodni na wizytę u dermatologa. Za usługi chirurgiczne i patologiczne płacisz setki dolarów.

George twierdzi, że lekarze DPC łamią przysięgę Hipokratesa. Mówi, że zostawiają setki pacjentów.

Gunter się z tym nie zgadza. Twierdzi, że wielu z tych pacjentów rzadko pojawiało się na wizytach. Zamiast tego skorzystali z pilnej opieki. Jest to przyjęta praktyka. Tak czy inaczej, nie wykonywała takiej pracy, jaką chciała.

Czy bezpośrednia opieka podstawowa jest odpowiednia dla rodzin o niskich dochodach?

Gunther chce zmian społecznych. Musimy ponownie przemyśleć kwestię obciążenia pacjentów. W szkołach publicznych obowiązują ograniczenia dotyczące wielkości klas. Dlaczego nie w medycynie?

„Jeśli opiekujesz się kimś w pełnym wymiarze godzin tak autentycznie, jak to tylko możliwe, gdzie jest numer, pod którym dany lekarz jest zajęty?” – pyta.

Nie wypowiada się w imieniu wszystkich lekarzy DPC. Odrzuca jednak pogląd, że DPC jest przeznaczony wyłącznie dla zdrowych i bogatych. Obalamy także mit, że lekarze ci zarabiają ogromne pieniądze, przyjmując mniejszą liczbę pacjentów.

Większość nie zarabia tyle, ile wcześniej. Niektórzy zarabiają dwukrotnie więcej niż poprzednia pensja. Większość zarabia mniej niż 100 000 dolarów. Jest to niekonkurencyjne dla przedsiębiorcy czy lekarza. Ale zamieniają wynagrodzenie na autonomię. Chcą ćwiczyć tak, jak chcą.

George nie jest przeciwny lekarzom DPC. Chce danych. W ciągu roku, jaki upłynął od krytyki modelu w JAMA, nie opublikowano ani jednego recenzowanego badania DPC.

„Zjem moje słowa” – mówi George. “Jeśli Wasz model pokaże, że jest to dobre dla lekarzy, dobre dla pacjentów, że obniżacie koszty opieki zdrowotnej i że nie ma niesprawiedliwości społecznej, to nie zjem słowa. Ale udowodnijcie to!”

Alternatywne ubezpieczenie dla pacjentów DPC

Coraz większa liczba pacjentów Guntera rezygnuje z tradycyjnego ubezpieczenia. Dołączają do ministerstw zajmujących się podziałem kosztów opieki zdrowotnej. Są to prywatne organizacje chrześcijańskie. Wierzący łączą zasoby. Zapewniają tańszą opiekę medyczną. To rozwiązanie niszowe. Podkreśla jednak elastyczność, której niektórzy pacjenci szukają poza tradycyjnymi systemami.