La doctora Julie Gunther estaba agotada. Después de ocho años en medicina familiar en Boise, Idaho, hacía malabarismos con 2.300 pacientes. Las citas duraron siete minutos. Los nuevos pacientes esperaron tres meses para conseguir un puesto. El ritmo destruyó sus relaciones y su salud. Llegó a casa enojada. Cansado. Esta no era la medicina para la que se entrenó.
Ella necesitaba salir.
En 2013, Gunther encontró la atención primaria directa. Es un modelo más simple. Sin facturación de seguro. Sin copagos. Los pacientes pagan una tarifa fija mensual. Comenzó Spark MD en 2014. Su panel tiene un límite de 600 pacientes. Los adultos pagan $79 al mes. Los niños pagan $10. Las personas mayores de 90 años no pagan nada.
La compensación es clara. Pagas en efectivo. Obtienes acceso.
Las citas duran más de una hora. Los pacientes llaman a su teléfono celular los fines de semana. Las visitas por enfermedad el mismo día son estándar. Las pruebas de laboratorio y las radiografías cuestan una fracción de los precios minoristas. Su farmacia interna vende medicamentos genéricos más baratos que las grandes tiendas, incluso con cobertura de seguro.
“Es el estándar de oro para una atención primaria de alta calidad”, afirma Gunther. “Si alguien llama ahora mismo, puede hacerlo hoy. Eso cambia fundamentalmente toda la estructura de cómo se atiende a las personas”.
Cómo funciona y cuesta la atención primaria directa
El DPC está creciendo rápidamente. Cuando Spark MD abrió sus puertas, era sólo la clínica número 124 en los EE. UU. Hoy en día, hay más de 1000. La Academia Estadounidense de Médicos de Familia informa que el 3% de sus miembros utilizan el modelo. Otro 3% está cambiando.
No se trata solo de prácticas en solitario. Algunas clínicas de DPC son grandes operaciones corporativas para empleados.
No confunda DPC con medicina de conserjería. Los médicos conserjes a menudo todavía facturan al seguro. La cuota de membresía compra un mejor acceso y servicios adicionales no cubiertos por los planes. DPC elimina por completo la capa de seguros.
¿Por qué cambian los médicos? Odian la burocracia. Quieren tratar a los pacientes, no rellenar formularios.
¿Por qué se registran los pacientes? Transparencia. El precio es fijo. Sin billetes sorpresa. Además, pagar en efectivo a menudo ahorra dinero en recetas y análisis de laboratorio en comparación con las tarifas aseguradas.
Los críticos no se creen las exageraciones. Les preocupa que el DPC amplíe la brecha entre ricos y pobres. Si no puede pagar la tarifa mensual, pierde a su médico. Podría crear una escasez de atención primaria para quienes más la necesitan.
¿Es la atención primaria directa mejor que el seguro tradicional?
El Dr. Paul George se muestra escéptico. Es decano asociado de la Facultad de Medicina Warren Alpert de la Universidad de Brown. Fue coautor de un artículo de opinión de JAMA de 2018 que atacaba las afirmaciones del modelo DPC.
Los defensores dicen que el DPC reduce los costos generales de atención médica. Afirman menos visitas al hospital y pacientes más felices.
George dice que no hay pruebas.
“No hay ningún dato”, dice George. “Realmente no se puede promocionar algo como el próximo gran avance sin mostrarnos la evidencia”.
Admite que los médicos del DPC están más contentos. Las visitas más largas ayudan. Las relaciones mejoran. Pero le preocupan los pacientes que quedan atrás.
Cuando un médico pasa de 2.300 pacientes a 600, 1.700 personas necesitan nuevos médicos.
“Dicen: ‘Si puedes pagar nuestros honorarios, puedes unirte a nosotros. Si no puedes, tienes que buscar un nuevo médico de atención primaria'”, dice George.
Lo llama inequitativo. Quizás incluso amoral. Choca con el juramento hipocrático de tratar a todos independientemente de su estatus.
El modelo DPC ofrece una mejor experiencia para quienes pueden pagar. Pero plantea una pregunta difícil. ¿Quién se ocupa del resto?
Por qué los críticos consideran que el DPC es inequitativo
George no se limita a criticar el modelo de negocio. Él ve un defecto más profundo. La atención primaria directa se siente inherentemente injusta. Favorece a las personas con mayores ingresos. Estos pacientes tienden a ser más saludables que sus vecinos más pobres. Las matemáticas no funcionan para todos.
La mayoría de los pacientes de DPC todavía necesitan seguro. Compran planes con deducibles altos. Esto cubre emergencias. Cubre cirugías. Incluso cubre el parto. No puede depender de una tarifa mensual por una fractura de cadera.
También existe un obstáculo legal. Los fondos de la HSA no pueden pagar las cuotas de membresía del DPC. Puede usarlos para medicamentos y laboratorios en esas clínicas. Eso es todo. Gunther señala que sólo un tercio de sus pacientes carecen completamente de seguro.
George hace una pregunta difícil. ¿Cómo pagan las personas de bajos ingresos? Se enfrentan a unos cientos de dólares extra al mes por DPC. Más primas de seguro. Incluso con un plan más económico con deducible alto. La pila aumenta rápidamente.
“Para muchos pacientes, eso no es asequible”, dice George. Señala la falta de pruebas. No hay datos de resultados. Es posible que comprar acceso adicional no ayude en absoluto a su salud.
Defensa de DPC contra reclamaciones de costos y acceso
Gunther retrocede. Ella dice que el costo no es una barrera. La mayoría de sus pacientes tienen seguro complementario. Algunos lo obtienen a través de sus empleadores. Otros usan Medicare o Medicaid.
Ella cree que DPC ahorra dinero. No sólo un poco. Miles. Quizás decenas de miles.
Mire los ahorros en recetas. Un paciente tenía un excelente plan de empleador. Todavía pagaba 10 dólares al mes por cada uno de los seis medicamentos genéricos. Gunther dirige una farmacia genérica al por mayor. Le ahorró a ese paciente $550 al año en medicamentos. Eso casi cubre la suscripción anual a DPC.
Luego está la eficiencia clínica. Un paciente llegó con un problema ortopédico. La enfermera practicante de Gunther detectó una lesión cutánea precancerosa. Me lo quitaron en la siguiente visita. La factura fue de $85. Si Gunther hubiera estado en la oficina, habría sido el mismo día.
Compare eso con la atención tradicional. Un médico de atención primaria facturado por el seguro requeriría una derivación. Esperas semanas para una cita con el dermatólogo. Paga cientos en honorarios quirúrgicos y de patología.
George afirma que los médicos del DPC violan su juramento hipocrático. Dice que dejan atrás a cientos de pacientes.
Gunther no está de acuerdo. Ella sostiene que muchos de esos pacientes rara vez acudían. En su lugar, utilizaban atención de urgencia. Ésa es una práctica aceptada. De todos modos, ella no estaba haciendo el trabajo que quería hacer.
¿Es la atención primaria directa adecuada para las familias de bajos ingresos?
Gunther quiere un cambio social. Necesitamos repensar la carga de pacientes. Las escuelas públicas tienen límites en el tamaño de las clases. ¿Por qué no la medicina?
“Si se atiende a alguien a tiempo completo de la manera más auténtica posible, ¿dónde está ese número en el que un médico individual está completo?” ella pregunta.
Ella no habla en nombre de todos los médicos del DPC. Pero rechaza la idea de que el DPC sólo sirva a los sanos y ricos. También niega el mito de que estos médicos ganan muchísimo dinero atendiendo a menos pacientes.
La mayoría no gana lo que ganaba antes. Algunos ganan el doble de su salario anterior. La mayoría gana menos de 100.000 dólares. Eso no es competitivo para un empresario o un médico. Pero cambian el salario por la autonomía. Quieren practicar como quieran.
George no está en contra de los médicos del DPC. Quiere datos. En el año transcurrido desde que criticó el modelo en JAMA, no se ha publicado ningún estudio DPC revisado por pares.
“Me comeré mis palabras”, dice George. “Si su modelo demuestra que es beneficioso para los médicos, beneficioso para los pacientes, que está reduciendo los costos de atención médica y que no hay inequidad social, entonces me comeré mis palabras. ¡Pero demuéstrelo!”
Cobertura alternativa para pacientes de DPC
Un número cada vez mayor de pacientes de Gunther evitan los seguros convencionales. Se unen a los ministerios de atención sanitaria compartida. Estas son organizaciones cristianas privadas. Los creyentes juntan recursos. Proporcionan cobertura de salud a menor costo. Es una solución de nicho. Pero resalta la flexibilidad que algunos pacientes buscan fuera de los sistemas tradicionales.
