La dottoressa Julie Gunther era esaurita. Dopo otto anni nella medicina di famiglia a Boise, nell’Idaho, si destreggiava tra 2.300 pazienti. Gli appuntamenti duravano sette minuti. I nuovi pazienti hanno aspettato tre mesi per un posto. Il ritmo ha distrutto le sue relazioni e la sua salute. È tornata a casa arrabbiata. Stanco. Questa non era la medicina per la quale si era preparata.

Aveva bisogno di uscire.

Nel 2013, Gunther ha scoperto le cure primarie dirette. È un modello più semplice. Nessuna fatturazione assicurativa. Nessun ticket. I pazienti pagano una tariffa fissa mensile. Ha avviato Spark MD nel 2014. Il suo panel è composto da 600 pazienti. Gli adulti pagano $ 79 al mese. I bambini pagano 10$. Gli anziani sopra i 90 anni non pagano nulla.

Il compromesso è chiaro. Paghi in contanti. Ottieni l’accesso.

Gli appuntamenti durano più di un’ora. I pazienti la chiamano al cellulare nei fine settimana. Le visite per malattia in giornata sono standard. I test di laboratorio e le radiografie costano una frazione dei prezzi al dettaglio. La sua farmacia interna vende medicinali generici a un prezzo inferiore rispetto ai grandi magazzini, anche con copertura assicurativa.

“È il gold standard per l’assistenza primaria di alta qualità”, afferma Gunther. “Se qualcuno chiama in questo momento, può entrare oggi stesso. Ciò cambia radicalmente l’intera struttura del modo in cui ti prendi cura delle persone.”

Come funziona e costa l’assistenza primaria diretta

Il DPC sta crescendo rapidamente. Quando Spark MD aprì, era solo la 124a clinica negli Stati Uniti. Oggi ce ne sono più di 1.000. L’American Academy of Family Physicians riferisce che il 3% dei suoi membri utilizza il modello. Un altro 3% sta cambiando.

Non si tratta solo di pratiche da solista. Alcune cliniche DPC sono grandi operazioni aziendali per i dipendenti.

Non confondere il DPC con la medicina di portineria. I medici di portineria spesso continuano a fatturare l’assicurazione. La quota associativa acquista un migliore accesso e servizi extra non coperti dai piani. Il DPC taglia completamente il livello assicurativo.

Perché i medici cambiano? Odiano la burocrazia. Vogliono curare i pazienti, non compilare moduli.

Perché i pazienti si iscrivono? Trasparenza. Il prezzo è fisso. Nessuna fattura a sorpresa. Inoltre, il pagamento in contanti spesso fa risparmiare denaro su prescrizioni ed esami rispetto alle tariffe assicurate.

I critici non stanno comprando l’hype. Temono che il DPC aumenti il ​​divario tra ricchi e poveri. Se non puoi permetterti la tariffa mensile, perdi il tuo medico. Potrebbe creare una carenza di cure primarie per coloro che ne hanno più bisogno.

L’assistenza primaria diretta è migliore dell’assicurazione tradizionale?

Il dottor Paul George è scettico. È preside associato presso la Warren Alpert Medical School della Brown University. È coautore di un articolo di opinione JAMA del 2018 che attacca le affermazioni del modello DPC.

I sostenitori affermano che il DPC riduce i costi sanitari complessivi. Affermano meno visite ospedaliere e pazienti più felici.

George dice che non ci sono prove.

“Non ci sono dati di sorta”, dice George. “Non si può davvero pubblicizzare qualcosa come la prossima grande, grande cosa senza mostrarci le prove.”

Ammette che i medici del DPC sono più felici. Le visite più lunghe aiutano. Le relazioni migliorano. Ma è preoccupato per i pazienti rimasti indietro.

Quando il numero dei medici scende da 2.300 a 600, 1.700 persone hanno bisogno di nuovi medici.

“Stanno dicendo: ‘Se puoi permetterti i nostri onorari, puoi unirti a noi. Se non puoi, devi cercare un nuovo medico di base'”, dice George.

Lo definisce ingiusto. Forse anche amorale. È in contrasto con il giuramento di Ippocrate di trattare tutti indipendentemente dallo status.

Il modello DPC offre un’esperienza migliore per chi può pagare. Ma solleva una domanda difficile. Chi si occupa del resto?

Perché i critici definiscono ingiusto il DPC

George non sta solo criticando il modello di business. Vede un difetto più profondo. L’assistenza primaria diretta sembra intrinsecamente ingiusta. Favorisce le persone con redditi più alti. Questi pazienti tendono ad essere più sani dei loro vicini più poveri. I conti non funzionano per tutti.

La maggior parte dei pazienti DPC necessita ancora di un’assicurazione. Acquistano piani ad alta franchigia. Questo copre le emergenze. Copre gli interventi chirurgici. Copre anche il parto. Non puoi fare affidamento su una tariffa mensile per un’anca rotta.

C’è anche un ostacolo legale. I fondi HSA non possono pagare le quote associative del DPC. Puoi usarli per medicinali e laboratori in quelle cliniche. Questo è tutto. Gunther nota che solo un terzo dei suoi pazienti resta completamente senza assicurazione.

George fa una domanda difficile. Come pagano le persone a basso reddito? Devono affrontare qualche centinaio di dollari in più al mese per il DPC. Più premi assicurativi. Anche con un piano più economico ad alta franchigia. Lo stack diventa alto velocemente.

“Per molti pazienti, questo non è conveniente”, afferma George. Sottolinea la mancanza di prove. Non ci sono dati sui risultati. Acquistare un accesso extra potrebbe non aiutare affatto la loro salute.

Difesa del DPC contro rivendicazioni su costi e accesso

Gunther respinge. Dice che il costo non è un ostacolo. La maggior parte dei suoi pazienti ha un’assicurazione complementare. Alcuni lo ottengono tramite i datori di lavoro. Altri usano Medicare o Medicaid.

Crede che il DPC faccia risparmiare denaro. Non solo un po’. Migliaia. Forse decine di migliaia.

Guarda il risparmio sulla prescrizione. Un paziente aveva un ottimo piano datore di lavoro. Still pagava 10 dollari al mese per ciascuno dei sei farmaci generici. Gunther gestisce una farmacia generica all’ingrosso. Ha fatto risparmiare a quel paziente 550 dollari all’anno in medicine. Ciò copre quasi l’abbonamento annuale al DPC.

Poi c’è l’efficienza clinica. È arrivato un paziente con un problema ortopedico. L’infermiera di Gunther ha notato una lesione cutanea precancerosa. Lo hanno rimosso alla visita successiva. Il conto era di 85 dollari. Se Gunther fosse stato in ufficio, sarebbe stato lo stesso giorno.

Confrontalo con le cure tradizionali. Un medico di base con fatturazione assicurativa richiederebbe un rinvio. Aspetti settimane per un appuntamento dal dermatologo. Paghi centinaia di spese chirurgiche e di patologia.

George afferma che i documenti del DPC violano il loro giuramento di Ippocrate. Dice che lasciano indietro centinaia di pazienti.

Gunther non è d’accordo. Lei sostiene che molti di questi pazienti venivano raramente. Invece usavano cure urgenti. Questa è una pratica accettata. In ogni caso non stava facendo il lavoro che voleva.

L’assistenza primaria diretta è adatta alle famiglie a basso reddito?

Gunther vuole un cambiamento sociale. Dobbiamo ripensare il carico dei pazienti. Le scuole pubbliche hanno limiti sulla dimensione delle classi. Perché non la medicina?

“Se ti prendi cura di qualcuno a tempo pieno nel modo più autentico possibile, dov’è quel numero in cui un singolo medico è pieno?” chiede.

Non parla a nome di tutti i medici del DPC. Ma rifiuta l’idea che il DPC serva solo i sani e i ricchi. Lei nega anche il mito secondo cui questi medici guadagnano un sacco di soldi vedendo meno pazienti.

La maggior parte non guadagna più quello che guadagnava prima. Alcuni guadagnano il doppio del loro stipendio precedente. La maggior parte guadagna meno di $ 100.000. Questo non è competitivo per un imprenditore o un medico. Ma barattano lo stipendio con l’autonomia. Vogliono esercitarsi come vogliono.

George non fa il tifo contro i medici del DPC. Vuole dati. Nell’anno trascorso da quando ha criticato il modello in JAMA, non è stato pubblicato alcuno studio DPC sottoposto a revisione paritaria.

“Mi mangerò le parole”, dice George. “Se il tuo modello dimostra che è vantaggioso per i medici, vantaggioso per i pazienti, che stai riducendo i costi sanitari e che non c’è disuguaglianza sociale, allora mi mangerò le mie parole. Ma dimostralo!”

Copertura alternativa per i pazienti DPC

Un numero crescente di pazienti di Gunther rinuncia all’assicurazione convenzionale. Si uniscono ai ministeri di condivisione dell’assistenza sanitaria. Queste sono organizzazioni cristiane private. I credenti mettono in comune le risorse. Forniscono una copertura sanitaria a costi inferiori. È una soluzione di nicchia. Ma evidenzia la flessibilità che alcuni pazienti cercano al di fuori dei sistemi tradizionali.