Dr. Julie Gunter byla vypálena. Po osmi letech praxe rodinného lékařství v Boise v Idahu obsloužila 2300 pacientů. Schůzky trvaly sedm minut. Noví pacienti museli čekat tři měsíce, než dostali termín. Toto tempo zničilo její vztahy s pacienty a její zdraví. Přišla domů naštvaná. Unavený. Toto není lék, pro který byla vycvičena.

Potřebovala odejít.

V roce 2013 Gunter objevil Direct Primary Care (DPC). Jedná se o jednodušší model. Žádné účtování pojišťovnám. Žádné další poplatky. Pacienti platí fixní měsíční poplatek. V roce 2014 otevřela Spark MD. Počet svých pacientů omezuje na 600 lidí. Dospělí platí 79 $ měsíčně. Děti – 10 dolarů. Senioři nad 90 let neplatí nic.

Kompromis je zřejmý. Platíte v hotovosti. Získáte přístup.

Schůzky trvají déle než hodinu. Pacienti jí o víkendech volají na mobil. Návštěvy lékaře ve stejný den, když se nemoc stala normou. Laboratorní testy a rentgeny stojí zlomek maloobchodních cen. Jeho vlastní lékárna prodává generika levněji než velké obchodní řetězce, a to i s pojistným krytím.

„Toto je zlatý standard pro vysoce kvalitní primární péči,“ říká Gunter. “Pokud někdo zavolá právě teď, může dnes navštívit lékaře. To zásadně mění celou strukturu toho, jak lidem pomáháme.”

Jak funguje přímá primární péče a kolik stojí

DPC rychle roste. Když se Spark MD otevřel, byla to teprve 124. klinika ve Spojených státech. Dnes je jich více než 1000. Americká akademie rodinných lékařů uvádí, že tento model používají 3 % jejích členů. Další 3 % na něj přecházejí.

Nejsou to jen jednotlivé praktiky. Některé kliniky DPC jsou velké podnikové struktury pro zaměstnance.

Nepleťte si DPC s medicínou concierge. Lékaři concierge medicíny často stále spolupracují s pojišťovnami. Členský poplatek poskytuje lepší přístup a doplňkové služby, na které se nevztahují pojistné plány. DPC zcela eliminuje pojistnou vrstvu.

Proč lékaři přecházejí na tento model? Nesnáší byrokracii. Chtějí léčit pacienty, ne vyplňovat formuláře.

Proč se pacienti hlásí? Průhlednost. Cena je pevná. Žádné překvapivé účty. Platba v hotovosti navíc často šetří peníze za recepty a testy ve srovnání s pojistnými sazbami.

Kritici humbuku nevěří. Obávají se, že DPC prohlubuje propast mezi bohatými a chudými. Pokud si nemůžete dovolit měsíční prémii, přicházíte o lékaře. To by mohlo způsobit nedostatek primární péče pro ty, kteří ji nejvíce potřebují.

Je přímá primární péče lepší než tradiční pojištění?

Dr. Paul George je skeptický. Je proděkanem Warren Alpert School of Medicine na Brown University. Je spoluautorem dokumentu JAMA z roku 2018, který kritizoval tvrzení zastánců modelu DPC.

Zastánci tvrdí, že DPC snižuje celkové náklady na zdravotní péči. Uvádějí méně hospitalizací a šťastnější pacienty.

George říká, že neexistují žádné důkazy.

“Žádná data,” říká George. “Nemůžete tvrdit něco jako další velkou věc, aniž byste nám ukázali důkazy.”

Přiznává, že lékaři DPC jsou spokojenější. Delší léčba pomáhá. Vztahy se zlepšují. Obává se ale, že pacienti zůstanou pozadu.

Když lékař sníží zátěž pacientů z 2300 na 600, potřebuje nové lékaře 1700 lidí.

“Říkají: “Pokud si můžete dovolit naše poplatky, můžete se k nám připojit. Pokud ne, musíte najít nového lékaře primární péče,” říká George.

Označuje to za nespravedlivé. Možná dokonce nemorální. To je v rozporu s Hippokratovou přísahou zacházet se všemi bez ohledu na jejich postavení.

Model DPC nabízí lepší zážitek pro ty, kteří mohou platit. Ale klade si těžkou otázku. Koho zajímá zbytek?

Proč kritici označují DPC za nespravedlivé

George kritizuje nejen obchodní model. Vidí hlubší problém. Přímá primární péče (DPC) se zdá být ze své podstaty nespravedlivá. Zvýhodňuje lidi s vyššími příjmy. Tito pacienti bývají zdravější než jejich chudší sousedé. Matematika nefunguje každému.

Většina pacientů s DPC stále potřebuje pojištění. Kupují plány s vysokou spoluúčastí. To se vztahuje na mimořádné události. To zahrnuje operace. Pokrývá dokonce i porod. U zlomeniny kyčle nelze spoléhat na měsíční platby.

Existuje také právní překážka. Prostředky HSA (Health Savings Account) nelze použít k úhradě poplatků DPC. Mohou být použity k úhradě léků a testů na těchto klinikách. A to je vše. Gunter poznamenává, že pouze třetina jejích pacientů je zcela bez pojištění.

George položí těžkou otázku. Jak mohou lidé s nízkými příjmy za služby platit? Za DPC čelí dodatečným nákladům ve výši několika stovek dolarů měsíčně. Plus pojistné. I s levnějším plánem s vysokou spoluúčastí. Částka rychle roste.

“Pro mnoho pacientů je to mimo dosah,” říká George. Poukazuje na nedostatek důkazů. Nejsou k dispozici žádné výsledky. Zakoupení dalšího přístupu nemusí vůbec zlepšit jejich zdraví.

Obrana DPC proti nárokům na náklady a dostupnost

Gunter objekty. Říká, že náklady nejsou překážkou. Většina jejích pacientů má připojištění. Někteří to dostávají přes své zaměstnavatele. Jiní používají Medicare nebo Medicaid.

Věří, že DPC šetří peníze. Nejen trochu. tisíce. Možná desetitisíce.

Podívejte se na úspory za léky na předpis. Jeden pacient měl od svého zaměstnavatele výborný pojistný plán. Přesto platil 10 dolarů měsíčně za každé ze šesti generik. Gunter provozuje velkoobchodní lékárnu pro generické léky. Tomuto pacientovi ušetřila 550 dolarů ročně na lécích. To téměř pokrývá roční předplatné DPC.

Pak je tu klinická účinnost. Pacientka přišla s ortopedickým problémem. Zdravotní sestra Gunter objevila předrakovinnou kožní lézi. Při další návštěvě ho odstranili. Účet byl 85 dolarů. Kdyby byl Gunter v kanceláři, stalo by se to tentýž den.

Srovnejte to s tradiční medicínou. Lékař primární péče hrazený pojišťovnou by vyžadoval doporučení. Na návštěvu dermatologa čekáte několik týdnů. Za chirurgické a patologické služby platíte stovky dolarů.

George tvrdí, že lékaři DPC porušují jejich Hippokratovu přísahu. Říká, že za sebou zanechávají stovky pacientů.

Gunter nesouhlasí. Tvrdí, že mnoho z těchto pacientů se zřídka objevilo na schůzky. Místo toho využili neodkladnou péči. Toto je uznávaná praxe. Ať tak či onak, nedělala práci, kterou chtěla dělat.

Je přímá primární péče vhodná pro rodiny s nízkými příjmy?

Gunther chce sociální změnu. Musíme přehodnotit zátěž pacienta. Veřejné školy mají omezení velikosti třídy. Proč ne v medicíně?

“Pokud se o někoho staráte na plný úvazek tak autenticky, jak jen můžete, kde je číslo, na které je jednotlivý lékař plně obsazen?” ptá se ona.

Nemluví za všechny lékaře DPC. Odmítá ale myšlenku, že DPC vychází vstříc pouze zdravým a bohatým. Také boří mýtus, že tito lékaři vydělávají obrovské množství peněz tím, že vidí méně pacientů.

Většina nevydělává to, co vydělávala dříve. Někteří vydělávají dvojnásobek předchozího platu. Většina vydělává méně než 100 000 USD. To je pro podnikatele nebo lékaře nekonkurenceschopné. Ale vyměňují plat za autonomii. Chtějí cvičit tak, jak chtějí.

George není proti lékařům DPC. Chce data. Za rok, co kritizoval model v JAMA, nebyla publikována ani jedna recenzovaná studie DPC.

“Sním svá slova,” řekl George. “Pokud váš model ukáže, že je to dobré pro lékaře, dobré pro pacienty, že snižujete náklady na zdravotní péči a že nedochází k sociální nespravedlnosti, pak budu jíst svá slova. Ale dokažte to!”

Alternativní pokrytí pro pacienty s DPC

Rostoucí počet pacientů s Gunterem se vzdává tradičního pojištění. Připojují se k ministerstvům pro sdílení nákladů na zdravotní péči. Jsou to soukromé křesťanské organizace. Věřící sdružují zdroje. Poskytují levnější zdravotní péči. Toto je specializované řešení. Ale zdůrazňuje flexibilitu, kterou někteří pacienti hledají mimo tradiční systémy.