Доктор Джули Гантер была выгоревшей. После восьми лет работы в семейной медицине в Бойсе, штат Айдахо, она обслуживала 2300 пациентов. Приемы длились семь минут. Новым пациентам приходилось ждать три месяца, чтобы записаться. Такой темп разрушил ее отношения с пациентами и ее здоровье. Она приходила домой злая. Уставшая. Это не та медицина, для которой она готовилась.

Ей нужно было уходить.

В 2013 году Гантер открыла для себя прямую первичную помощь (DPC). Это более простая модель. Без выставления счетов страховым компаниям. Без доплат. Пациенты платят фиксированную ежемесячную плату. В 2014 году она открыла Spark MD. Она ограничивает количество своих пациентов 600 человек. Взрослые платят 79 долларов в месяц. Дети — 10 долларов. Пожилые люди старше 90 лет ничего не платят.

Компромисс очевиден. Вы платите наличными. Вы получаете доступ.

Приемы длятся более часа. Пациенты звонят ей на мобильный телефон в выходные. Посещения врача при болезни в тот же день стали нормой. Лабораторные анализы и рентгеновские снимки стоят доли розничных цен. Ее внутренняя аптека продает дженерики дешевле, чем крупные торговые сети, даже при наличии страхового покрытия.

«Это золотой стандарт высококачественной первичной помощи», — говорит Гантер. «Если кто-то позвонит прямо сейчас, он сможет попасть к врачу сегодня. Это фундаментально меняет всю структуру оказания помощи людям».

Как работает прямая первичная помощь и сколько она стоит

DPC быстро растет. Когда открылся Spark MD, это была лишь 124-я клиника в США. Сегодня их более 1000. Американская академия семейных врачей сообщает, что 3% ее членов используют эту модель. Еще 3% переходят на нее.

Это не только индивидуальные практики. Некоторые клиники DPC представляют собой крупные корпоративные структуры для сотрудников.

Не путайте DPC с консьерж-медициной. Врачи консьерж-медицины часто все еще работают со страховыми компаниями. Членский взнос обеспечивает лучший доступ и дополнительные услуги, не покрываемые страховыми планами. DPC полностью устраняет страховой слой.

Почему врачи переходят на эту модель? Они ненавидят бюрократию. Они хотят лечить пациентов, а не заполнять формы.

Почему пациенты записываются? Прозрачность. Цена фиксирована. Никаких неожиданных счетов. Кроме того, оплата наличными часто экономит деньги на рецептах и анализах по сравнению со страховыми тарифами.

Критики не верят в эту шумиху. Они беспокоятся, что DPC расширяет разрыв между богатыми и бедными. Если вы не можете позволить себе ежемесячный взнос, вы теряете своего врача. Это может создать дефицит первичной помощи для тех, кто в ней нуждается больше всего.

Прямая первичная помощь лучше традиционного страхования?

Доктор Пол Джордж скептически настроен. Он является заместителем декана Медицинской школы Уоррена Альперта при Брауновском университете. Он соавтором статьи в JAMA в 2018 году, в которой критиковались утверждения сторонников модели DPC.

Сторонники утверждают, что DPC снижает общие расходы на здравоохранение. Они заявляют о меньшем количестве госпитализаций и более довольных пациентах.

Джордж говорит, что доказательств нет.

«Нет никаких данных», — говорит Джордж. «Вы не можете заявлять о чем-то как о следующем великом достижении, не показав нам доказательств».

Он признает, что врачи DPC счастливее. Более длительные приемы помогают. Отношения улучшаются. Но он беспокоится о пациентах, которых оставляют в стороне.

Когда врач сокращает количество пациентов с 2300 до 600, 1700 человек нуждаются в новых врачах.

«Они говорят: „Если вы можете позволить себе наши сборы, вы можете присоединиться к нам. Если нет, вам нужно искать нового врача первичной помощи“», — говорит Джордж.

Он называет это несправедливым. Возможно, даже аморальным. Это противоречит клятве Гиппократа лечить всех независимо от их статуса.

Модель DPC предлагает лучший опыт для тех, кто может платить. Но она поднимает сложный вопрос. Кто заботится об остальных?

Почему критики называют DPC несправедливой

Джордж критикует не только бизнес-модель. Он видит более глубокую проблему. Прямая первичная помощь (DPC) кажется изначально несправедливой. Она благоприятствует людям с более высоким доходом. Эти пациенты, как правило, здоровее, чем их более бедные соседи. Математика не работает для всех.

Большинству пациентов DPC все еще нужна страховка. Они покупают планы с высокой франшизой. Это покрывает экстренные случаи. Это покрывает операции. Это даже покрывает роды. На ежемесячную плату нельзя положиться при переломе бедра.

Существует также юридическое препятствие. Средства HSA (Health Savings Account) не могут использоваться для оплаты членских взносов DPC. Их можно использовать для оплаты лекарств и анализов в этих клиниках. И только. Гантер отмечает, что только треть ее пациентов обходится полностью без страховки.

Джордж задает сложный вопрос. Как люди с низким доходом могут оплачивать услуги? Они сталкиваются с дополнительными расходами в несколько сотен долларов в месяц на DPC. Плюс страховые взносы. Даже при более дешевом плане с высокой франшизой. Сумма быстро растет.

«Для многих пациентов это недоступно», — говорит Джордж. Он указывает на отсутствие доказательств. Нет данных о результатах. Покупка дополнительного доступа может вообще не улучшить их здоровье.

Защита DPC от претензий по стоимости и доступности

Гантер возражает. Она говорит, что стоимость не является препятствием. У большинства ее пациентов есть дополнительная страховка. Некоторые получают ее через работодателей. Другие используют Medicare или Medicaid.

Она считает, что DPC экономит деньги. Не просто немного. Тысячи. Возможно, десятки тысяч.

Посмотрите на экономию на рецептурных препаратах. У одного пациента был отличный план страхования от работодателя. Тем не менее он платил по 10 долларов в месяц за каждое из шести дженериков. Гантер ведет оптовую аптеку дженериков. Она сэкономила этому пациенту 550 долларов в год на лекарствах. Это почти покрывает годовую подписку на DPC.

Затем есть клиническая эффективность. Пациент пришел с ортопедической проблемой. Медсестра-практик Гантер обнаружила предраковое кожное образование. Они удалили его на следующем визите. Счет составил 85 долларов. Если бы Гантер была в офисе, это было бы сделано в тот же день.

Сравните это с традиционной медициной. Врач первичного звена, работающий по страховке, потребовал бы направления. Вы ждете несколько недель приема у дерматолога. Вы платите сотни долларов за хирургические и патологоанатомические услуги.

Джордж утверждает, что врачи DPC нарушают свою клятву Гиппократа. Он говорит, что они оставляют сотни пациентов позади.

Гантер не согласна. Она утверждает, что многие из этих пациентов редко приходили на прием. Вместо этого они использовали срочную помощь. Это принятая практика. В любом случае она не занималась той работой, которую хотела бы делать.

Подходит ли прямая первичная помощь для семей с низким доходом?

Гантер хочет социальных изменений. Нам нужно переосмыслить нагрузку на пациентов. В государственных школах есть ограничения на размер класса. Почему не в медицине?

«Если вы заботитесь о ком-то на постоянной основе так аутентично, как только можете, то где находится та цифра, при которой индивидуальный врач полностью загружен?», — спрашивает она.

Она не говорит от имени всех врачей DPC. Но она отвергает идею о том, что DPC обслуживает только здоровых и богатых. Она также опровергает миф о том, что эти врачи зарабатывают огромные суммы, принимая меньше пациентов.

Большинство не зарабатывают то, что зарабатывали раньше. Некоторые зарабатывают вдвое больше своей предыдущей зарплаты. Большинство зарабатывают менее 100 000 долларов. Это неконкурентоспособно для предпринимателя или врача. Но они обменивают зарплату на автономию. Они хотят практиковать так, как хотят.

Джордж не выступает против врачей DPC. Он хочет данных. За год с тех пор, как он раскритиковал эту модель в JAMA, не было опубликовано ни одного рецензируемого исследования DPC.

«Я съем свои слова», — говорит Джордж. «Если ваша модель покажет, что она полезна для врачей, полезна для пациентов, что вы снижаете расходы на здравоохранение и что нет социальной несправедливости, то я съем свои слова. Но докажите это!»

Альтернативное покрытие для пациентов DPC

Растущее число пациентов Гантер отказывается от традиционной страховки. Они вступают в министерства по совместному использованию медицинских расходов. Это частные христианские организации. Верующие объединяют ресурсы. Они обеспечивают более дешевое медицинское покрытие. Это нишевое решение. Но оно подчеркивает гибкость, которую некоторые пациенты ищут за пределами традиционных систем.