La plupart des personnes qui s’inscrivent à Medicare Advantage se retrouvent dans l’une des deux catégories suivantes : HMO ou PPO. Ce sont les gros frappeurs. Le modèle de l’organisation de maintien de la santé (HMO) est simple. Vous choisissez un fournisseur de soins primaires. Vous restez en réseau. Si vous allez ailleurs sans référence, vous payez de votre poche ou vous vous voyez refuser la couverture. C’est moins cher pour les assureurs, ce qui signifie généralement des primes moins élevées pour vous, mais vous sacrifiez la flexibilité.
L’organisation de fournisseur privilégié (PPO) est le revers de la médaille. Vous pouvez consulter des médecins en dehors du réseau. Vous payez simplement plus pour cela. Il n’y a pas de gardien des soins primaires. Vous appelez directement un spécialiste. Cette liberté a un prix. Les primes sont plus élevées. Les franchises et les quotes-parts ont tendance à être plus élevées que celles des HMO. Vous échangez de l’argent contre du choix.
Mais les HMO et les PPO ne sont pas les seules voies. Si l’on sort du moule standard, d’autres structures existent.
Plans privés de rémunération à l’acte (PFFS)
Les plans privés de rémunération à l’acte (PFFS) fonctionnent différemment. Ils décident combien ils paieront aux prestataires de services. Le fournisseur peut choisir d’accepter ou non les conditions de paiement du plan. Si un médecin n’accepte pas le barème d’honoraires du plan, vous n’aurez peut-être pas de chance pour cette visite. C’est moins prévisible. Vous devez vérifier si vos médecins participent au réseau spécifique PFFS avant de vous engager. C’est un ouest plus sauvage comparé aux systèmes structurés HMO/PPO.
Plans pour besoins spéciaux (SNP)
Ensuite, il y a les plans pour besoins spéciaux (SNP). Ceux-ci sont destinés aux personnes souffrant de maladies chroniques spécifiques. Diabète. Insuffisance cardiaque. Insuffisance rénale terminale. Ces régimes adaptent leurs prestations à ces conditions. Ils incluent souvent des services supplémentaires comme une couverture pour les médicaments sur ordonnance, le transport vers des rendez-vous médicaux ou des programmes de gestion des maladies. L’objectif est de fournir des soins coordonnés pour des besoins de santé complexes. Si vous souffrez d’une maladie grave et persistante, un SNP pourrait mieux correspondre à votre réalité médicale qu’un régime générique.
Plans de compte d’épargne médicale (MSA) Medicare
Enfin, vous disposez de plans Medicare Medical Savings Account (MSA). Ce sont rares. Ils associent un plan de santé à franchise élevée à un compte bancaire financé par Medicare. Vous payez d’abord la franchise. Une fois ce seuil atteint, le plan commence à couvrir les coûts. Le compte d’épargne est à votre disposition pour couvrir les frais médicaux admissibles avant que la franchise ne soit atteinte. C’est un modèle hybride. Il s’adresse aux personnes généralement en bonne santé mais qui souhaitent mettre de côté des dollars avant impôts pour les frais médicaux. C’est un risque élevé, une récompense élevée. Si vous tombez malade au début de l’année, vous payez cher avant que la couverture n’entre en vigueur.
Comment choisir votre type de plan Medicare Advantage
Choisir entre HMO, PPO, PFFS, SNP ou MSA ne concerne pas seulement la prime mensuelle. Il s’agit de vos habitudes de santé. Voyez-vous plusieurs spécialistes? Votre médecin actuel accepte-t-il Medicare Advantage ? Vous souffrez d’une maladie chronique qui nécessite des soins spécialisés ?
Les HMO s’adressent à ceux qui recherchent la simplicité et des coûts réduits. Les PPO sont destinés à ceux qui apprécient la flexibilité et qui n’hésitent pas à payer pour cela. Les plans PFFS vous obligent à vérifier en permanence l’acceptation du fournisseur. Les SNP sont destinés aux personnes ayant des besoins de santé spécifiques. Les MSA sont destinés aux personnes en bonne santé qui souhaitent économiser sur les impôts.
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