Le Dr Julie Gunther était épuisée. Après huit ans en médecine familiale à Boise, Idaho, elle jonglait avec 2 300 patients. Les rendez-vous duraient sept minutes. Les nouveaux patients ont attendu trois mois pour obtenir un créneau. Le rythme a détruit ses relations et sa santé. Elle est rentrée à la maison en colère. Fatigué. Ce n’était pas la médecine pour laquelle elle s’était entraînée.

Elle avait besoin de sortir.

En 2013, Gunther a trouvé des soins primaires directs. C’est un modèle plus simple. Pas de facturation d’assurance. Aucune quote-part. Les patients paient un forfait mensuel. Elle a lancé Spark MD en 2014. Elle plafonne son panel à 600 patients. Les adultes paient 79 $ par mois. Les enfants paient 10 $. Les seniors de plus de 90 ans ne paient rien.

Le compromis est clair. Vous payez en espèces. Vous avez accès.

Les rendez-vous durent plus d’une heure. Les patients l’appellent sur son téléphone portable le week-end. Les visites de maladie le jour même sont la norme. Les tests de laboratoire et les radiographies coûtent une fraction du prix de détail. Sa pharmacie interne vend des médicaments génériques moins chers que les magasins à grande surface, même avec une couverture d’assurance.

« C’est la référence en matière de soins primaires de haute qualité », déclare Gunther. “Si quelqu’un appelle maintenant, il peut entrer aujourd’hui. Cela change fondamentalement toute la structure de la façon dont vous prenez soin des gens.”

Fonctionnement et coûts des soins primaires directs

DPC connaît une croissance rapide. Lorsque Spark MD a ouvert ses portes, il s’agissait seulement de la 124e clinique aux États-Unis. Aujourd’hui, il y en a plus de 1 000. L’American Academy of Family Physicians rapporte que 3 % de ses membres utilisent ce modèle. 3 % supplémentaires changent.

Il ne s’agit pas seulement de pratiques en solo. Certaines cliniques DPC sont de grandes opérations d’entreprise pour les employés.

Ne confondez pas DPC avec médecine de conciergerie. Les médecins concierges facturent encore souvent une assurance. Les frais d’adhésion permettent d’obtenir un meilleur accès et des services supplémentaires non couverts par les forfaits. DPC supprime entièrement la couche d’assurance.

Pourquoi les médecins changent-ils ? Ils détestent la bureaucratie. Ils veulent soigner des patients, pas remplir des formulaires.

Pourquoi les patients s’inscrivent-ils ? Transparence. Le prix est fixe. Pas de factures surprises. De plus, payer en espèces permet souvent d’économiser de l’argent sur les ordonnances et les laboratoires par rapport aux tarifs assurés.

Les critiques ne croient pas au battage médiatique. Ils craignent que la DPC ne creuse le fossé entre riches et pauvres. Si vous ne pouvez pas payer les frais mensuels, vous perdez votre médecin. Cela pourrait créer une pénurie de soins primaires pour ceux qui en ont le plus besoin.

Les soins primaires directs sont-ils meilleurs que l’assurance traditionnelle ?

Le Dr Paul George est sceptique. Il est doyen associé à la faculté de médecine Warren Alpert de l’Université Brown. Il a co-écrit un article d’opinion du JAMA de 2018 attaquant les affirmations du modèle DPC.

Les partisans affirment que le DPC réduit les coûts globaux des soins de santé. Ils affirment avoir moins de visites à l’hôpital et des patients plus heureux.

George dit qu’il n’y a aucune preuve.

“Il n’y a aucune donnée”, dit George. “Vous ne pouvez pas vraiment présenter quelque chose comme la prochaine grande nouveauté sans nous montrer les preuves.”

Il admet que les médecins du DPC sont plus heureux. Des visites plus longues sont utiles. Les relations s’améliorent. Mais il s’inquiète pour les patients laissés sur place.

Lorsqu’un médecin passe de 2 300 patients à 600, 1 700 personnes ont besoin de nouveaux médecins.

“Ils disent : ‘Si vous pouvez payer nos honoraires, vous pouvez nous rejoindre. Si vous ne pouvez pas, vous devez chercher un nouveau médecin de soins primaires'”, explique George.

Il trouve cela inéquitable. Peut-être même amoral. Cela entre en conflit avec le serment d’Hippocrate de traiter tout le monde, quel que soit son statut.

Le modèle DPC offre une meilleure expérience à ceux qui peuvent payer. Mais cela soulève une question difficile. Qui s’occupe du reste ?

Pourquoi les critiques qualifient le DPC d’inéquitable

George ne critique pas seulement le modèle économique. Il voit un défaut plus profond. Les soins primaires directs semblent intrinsèquement injustes. Cela favorise les personnes ayant des revenus plus élevés. Ces patients ont tendance à être en meilleure santé que leurs voisins les plus pauvres. Le calcul ne fonctionne pas pour tout le monde.

La plupart des patients DPC ont encore besoin d’une assurance. Ils achètent des régimes à franchise élevée. Cela couvre les urgences. Il couvre les opérations chirurgicales. Cela couvre même l’accouchement. Vous ne pouvez pas compter sur des frais mensuels pour une fracture de la hanche.

Il existe également un obstacle juridique. Les fonds HSA ne peuvent pas payer les frais d’adhésion au DPC. Vous pouvez les utiliser pour les médicaments et les laboratoires de ces cliniques. C’est ça. Gunther note que seul un tiers de ses patients se retrouvent complètement sans assurance.

George pose une question difficile. Comment les personnes à faible revenu paient-elles ? Ils font face à quelques centaines de dollars supplémentaires par mois pour DPC. Plus les primes d’assurance. Même avec un plan à franchise élevée moins cher. La pile monte rapidement.

“Pour de nombreux patients, ce n’est pas abordable”, explique George. Il souligne le manque de preuves. Il n’y a pas de données sur les résultats. L’achat d’un accès supplémentaire pourrait ne pas améliorer du tout leur santé.

Défendre DPC contre les réclamations en matière de coûts et d’accès

Gunther repousse. Elle dit que le coût n’est pas un obstacle. La plupart de ses patients bénéficient d’une assurance complémentaire. Certains l’obtiennent par l’intermédiaire de leurs employeurs. D’autres utilisent Medicare ou Medicaid.

Elle pense que DPC permet d’économiser de l’argent. Pas juste un peu. Des milliers. Peut-être des dizaines de milliers.

Regardez les économies sur les ordonnances. Un patient avait un excellent plan d’employeur. Je payais toujours 10 $ par mois pour chacun des six médicaments génériques. Gunther dirige une pharmacie générique en gros. Elle a économisé à ce patient 550 $ par an en médicaments. Cela couvre presque l’abonnement annuel DPC.

Ensuite, il y a l’efficacité clinique. Un patient est arrivé avec un problème orthopédique. L’infirmière praticienne de Gunther a repéré une lésion cutanée précancéreuse. Ils l’ont retiré lors de la visite suivante. La facture était de 85 $. Si Gunther avait été au bureau, cela aurait été le jour même.

Comparez cela aux soins traditionnels. Un médecin de soins primaires facturé par une assurance aurait besoin d’une référence. Vous attendez des semaines pour un rendez-vous avec un dermatologue. Vous payez des centaines de frais de chirurgie et de pathologie.

George affirme que les documents du DPC violent leur serment d’Hippocrate. Il dit qu’ils laissent derrière eux des centaines de patients.

Gunther n’est pas d’accord. Elle affirme que bon nombre de ces patients venaient rarement. Ils avaient plutôt recours aux soins d’urgence. C’est une pratique acceptée. De toute façon, elle ne faisait pas le travail qu’elle voulait faire.

Les soins primaires directs conviennent-ils aux familles à faible revenu ?

Gunther souhaite un changement sociétal. Nous devons repenser la charge de travail des patients. Les écoles publiques ont des limites quant à la taille des classes. Pourquoi pas la médecine ?

“Si vous prenez soin de quelqu’un à plein temps de la manière la plus authentique possible, où est le nombre de médecins qui sont complets ?” demande-t-elle.

Elle ne parle pas au nom de tous les médecins du DPC. Mais elle rejette l’idée selon laquelle le DPC ne sert que les personnes riches et en bonne santé. Elle nie également le mythe selon lequel ces médecins gagnent beaucoup d’argent tout en voyant moins de patients.

La plupart ne gagnent plus ce qu’ils gagnaient auparavant. Certains gagnent le double de leur salaire antérieur. La plupart gagnent moins de 100 000 $. Ce n’est pas compétitif pour un entrepreneur ou un médecin. Mais ils échangent leur salaire contre de l’autonomie. Ils veulent pratiquer comme ils le souhaitent.

George ne s’en prend pas aux médecins du DPC. Il veut des données. Au cours de l’année qui a suivi sa critique du modèle dans le JAMA, aucune étude DPC évaluée par des pairs n’a été publiée.

“Je vais manger mes mots”, dit George. “Si votre modèle montre qu’il est bénéfique pour les médecins, bénéfique pour les patients, que vous réduisez les coûts des soins de santé et qu’il n’y a pas d’iniquité sociale, alors je ravalerai mes paroles. Mais prouvez-le!”

Couverture alternative pour les patients DPC

Un nombre croissant de patients de Gunther évitent l’assurance conventionnelle. Ils rejoignent les ministères de partage des soins de santé. Ce sont des organisations chrétiennes privées. Les croyants mettent en commun leurs ressources. Ils offrent une couverture santé à moindre coût. C’est une solution de niche. Mais cela met en évidence la flexibilité que certains patients recherchent en dehors des systèmes traditionnels.