Warum Ärzte die Versicherung zugunsten der direkten Grundversorgung aufgeben

Dr. Julie Gunther war ausgebrannt. Nach acht Jahren in der Familienmedizin in Boise, Idaho, musste sie mit 2.300 Patienten jonglieren. Die Termine dauerten sieben Minuten. Neue Patienten warteten drei Monate auf einen Platz. Das Tempo zerstörte ihre Beziehungen und ihre Gesundheit. Sie kam wütend nach Hause. Müde. Das war nicht die Medizin, für die sie ausgebildet wurde.

Sie musste raus.

Im Jahr 2013 fand Günther die direkte Grundversorgung. Es ist ein einfacheres Modell. Keine Versicherungsabrechnung. Keine Zuzahlungen. Patienten zahlen eine monatliche Pauschalgebühr. Sie gründete Spark MD im Jahr 2014. Sie begrenzt ihr Panel auf 600 Patienten. Erwachsene zahlen 79 Dollar im Monat. Kinder zahlen 10 $. Senioren über 90 zahlen nichts.

Der Kompromiss ist klar. Sie zahlen bar. Sie erhalten Zugang.

Termine dauern über eine Stunde. Am Wochenende rufen Patienten ihr Handy an. Krankenbesuche am selben Tag sind Standard. Labortests und Röntgenaufnahmen kosten einen Bruchteil der Einzelhandelspreise. Ihre hauseigene Apotheke verkauft Generika günstiger als die großen Läden, selbst mit Versicherungsschutz.

„Es ist der Goldstandard für eine qualitativ hochwertige Grundversorgung“, sagt Gunther. „Wenn jemand jetzt anruft, kann er noch heute einsteigen. Das verändert grundlegend die gesamte Struktur, wie man sich um Menschen kümmert.“

Funktionsweise und Kosten der direkten Grundversorgung

DPC wächst schnell. Als Spark MD eröffnete, war es erst die 124. Klinik in den USA. Heute sind es mehr als 1.000. Die American Academy of Family Physicians berichtet, dass 3 % ihrer Mitglieder das Modell nutzen. Weitere 3 % wechseln.

Es sind nicht nur Soloübungen. Einige DPC-Kliniken sind große Unternehmensbetriebe für Mitarbeiter.

Verwechseln Sie DPC nicht mit Concierge-Medizin. Concierge-Ärzte stellen die Versicherung oft noch in Rechnung. Mit dem Mitgliedsbeitrag werden ein besserer Zugang und zusätzliche Dienstleistungen erworben, die nicht in den Tarifen enthalten sind. DPC schneidet die Versicherungsschicht vollständig ab.

Warum wechseln Ärzte? Sie hassen die Bürokratie. Sie wollen Patienten behandeln und keine Formulare ausfüllen.

Warum melden sich Patienten an? Transparenz. Der Preis ist fix. Keine Überraschungsrechnungen. Darüber hinaus spart die Barzahlung im Vergleich zu den versicherten Tarifen häufig Geld für Rezepte und Laboruntersuchungen.

Kritiker kaufen den Hype nicht ab. Sie befürchten, dass DPC die Kluft zwischen Arm und Reich vergrößert. Wenn Sie sich die monatliche Gebühr nicht leisten können, verlieren Sie Ihren Arzt. Dies könnte zu einem Mangel an Grundversorgung für diejenigen führen, die diese am dringendsten benötigen.

Ist die direkte Grundversorgung besser als die herkömmliche Versicherung?

Dr. Paul George ist skeptisch. Er ist stellvertretender Dekan an der Warren Alpert Medical School der Brown University. Er war Mitautor eines JAMA-Meinungsartikels aus dem Jahr 2018, in dem er die Behauptungen des DPC-Modells angriff.

Befürworter sagen, dass DPC die gesamten Gesundheitskosten senkt. Sie behaupten, weniger Krankenhausbesuche und zufriedenere Patienten zu haben.

George sagt, es gibt keinen Beweis.

„Es gibt überhaupt keine Daten“, sagt George. „Man kann etwas nicht wirklich als das nächste große, große Ding anpreisen, ohne uns die Beweise zu zeigen.“

Er gibt zu, dass DPC-Ärzte glücklicher sind. Längere Besuche helfen. Beziehungen verbessern sich. Aber er macht sich Sorgen um die zurückgebliebenen Patienten.

Wenn die Zahl der Ärzte von 2.300 auf 600 sinkt, brauchen 1.700 Menschen neue Ärzte.

„Sie sagen: ‚Wenn Sie sich unsere Honorare leisten können, können Sie sich uns anschließen. Wenn Sie das nicht können, müssen Sie sich einen neuen Hausarzt suchen‘“, sagt George.

Er nennt es ungerecht. Vielleicht sogar amoralisch. Es steht im Widerspruch zum hippokratischen Eid, jeden unabhängig von seinem Status zu behandeln.

Das DPC-Modell bietet ein besseres Erlebnis für diejenigen, die zahlen können. Aber es wirft eine schwierige Frage auf. Wer kümmert sich um den Rest?

Warum Kritiker DPC als ungerecht bezeichnen

George kritisiert nicht nur das Geschäftsmodell. Er sieht einen tieferen Fehler. Die direkte Grundversorgung fühlt sich von Natur aus unfair an. Es begünstigt Menschen mit höherem Einkommen. Diese Patienten sind tendenziell gesünder als ihre ärmeren Nachbarn. Die Mathematik funktioniert nicht für jeden.

Die meisten DPC-Patienten benötigen weiterhin eine Versicherung. Sie kaufen Pläne mit hohem Selbstbehalt. Damit sind Notfälle abgedeckt. Es deckt Operationen ab. Es deckt sogar die Geburt ab. Bei einer gebrochenen Hüfte können Sie sich nicht auf eine monatliche Gebühr verlassen.

Es gibt auch eine rechtliche Hürde. HSA-Mittel können die DPC-Mitgliedsbeiträge nicht bezahlen. Sie können sie für Medikamente und Labore in diesen Kliniken verwenden. Das ist es. Gunther stellt fest, dass nur ein Drittel ihrer Patienten völlig ohne Versicherung auskommt.

George stellt eine schwierige Frage. Wie zahlen Geringverdiener? Für DPC müssen sie mit ein paar Hundert zusätzlichen Dollar pro Monat rechnen. Zuzüglich Versicherungsprämien. Auch mit einem günstigeren Plan mit hoher Selbstbeteiligung. Der Stapel wird schnell hoch.

„Für viele Patienten ist das nicht erschwinglich“, sagt George. Er weist auf das Fehlen von Beweisen hin. Es liegen keine Ergebnisdaten vor. Der Kauf eines zusätzlichen Zugangs ist möglicherweise überhaupt nicht gesundheitsfördernd.

Verteidigung von DPC gegen Kosten- und Zugriffsansprüche

Günther drängt zurück. Sie sagt, die Kosten seien kein Hindernis. Die meisten ihrer Patienten verfügen über eine Zusatzversicherung. Manche erhalten es über Arbeitgeber. Andere nutzen Medicare oder Medicaid.

Sie glaubt, dass DPC Geld spart. Nicht nur ein bisschen. Tausende. Vielleicht Zehntausende.

Schauen Sie sich die Ersparnisse bei Rezepten an. Ein Patient hatte einen tollen Arbeitgeberplan. Ich zahlte immer noch 10 Dollar pro Monat für jedes der sechs Generika. Gunther betreibt eine Großhandelsapotheke für Generika. Sie ersparte diesem Patienten jährlich 550 US-Dollar an Medikamenten. Das deckt fast das jährliche DPC-Abonnement ab.

Hinzu kommt die klinische Effizienz. Ein Patient kam mit einem orthopädischen Problem. Gunthers Krankenschwester entdeckte eine präkanzeröse Hautläsion. Sie haben es beim nächsten Besuch entfernt. Die Rechnung betrug 85 Dollar. Wenn Gunther im Büro gewesen wäre, wäre es noch am selben Tag gewesen.

Vergleichen Sie das mit der herkömmlichen Pflege. Ein von der Versicherung abgerechneter Hausarzt würde eine Überweisung benötigen. Sie warten wochenlang auf einen Hautarzttermin. Sie zahlen Hunderte an Operations- und Pathologiegebühren.

George behauptet, DPC-Dokumente hätten ihren hippokratischen Eid verletzt. Er sagt, sie lassen Hunderte von Patienten zurück.

Günther ist anderer Meinung. Sie argumentiert, dass viele dieser Patienten selten kamen und stattdessen die Notfallversorgung in Anspruch nahmen. Das ist anerkannte Praxis. Sie machte sowieso nicht die Arbeit, die sie machen wollte.

Ist die direkte Grundversorgung das Richtige für Familien mit niedrigem Einkommen?

Günther will einen gesellschaftlichen Wandel. Wir müssen die Patientenbelastung überdenken. An öffentlichen Schulen ist die Klassengröße begrenzt. Warum nicht Medizin?

„Wenn man sich so authentisch wie möglich in Vollzeit um jemanden kümmert, wo ist dann die Zahl, bei der ein einzelner Arzt voll ist?“ sie fragt.

Sie spricht nicht für alle DPC-Ärzte. Sie lehnt jedoch die Vorstellung ab, dass DPC nur den Gesunden und Wohlhabenden dient. Sie weist auch den Mythos zurück, dass diese Ärzte viel Geld verdienen, während sie weniger Patienten behandeln.

Die meisten verdienen nicht mehr das, was sie vorher verdient haben. Manche verdienen das Doppelte ihres vorherigen Gehalts. Die meisten verdienen weniger als 100.000 US-Dollar. Das ist weder für einen Unternehmer noch für einen Arzt konkurrenzfähig. Aber sie tauschen Gehalt gegen Autonomie. Sie wollen so üben, wie sie wollen.

George ist nicht gegen DPC-Ärzte. Er will Daten. In dem Jahr, seit er das Modell in JAMA kritisierte, wurde keine von Experten begutachtete DPC-Studie veröffentlicht.

„Ich werde meine Worte fressen“, sagt George. „Wenn Ihr Modell zeigt, dass es für Ärzte und Patienten von Vorteil ist, dass Sie die Gesundheitskosten senken und dass es keine soziale Ungleichheit gibt, dann esse ich meine Worte. Aber beweisen Sie es!“

Alternative Deckung für DPC-Patienten

Immer mehr Gunther-Patienten verzichten auf eine herkömmliche Versicherung. Sie schließen sich Ministerien zur gemeinsamen Nutzung von Gesundheitsfürsorge an. Dabei handelt es sich um private christliche Organisationen. Gläubige bündeln Ressourcen. Sie bieten eine kostengünstigere Krankenversicherung. Es handelt sich um eine Nischenlösung. Aber es unterstreicht die Flexibilität, die manche Patienten außerhalb traditioneller Systeme wünschen.