Лікар Джулі Гантер була вигорілою. Після восьми років роботи у сімейній медицині у Бойсі, штат Айдахо, вона обслуговувала 2300 пацієнтів. Прийоми тривали сім хвилин. Новим пацієнтам доводилося чекати на три місяці, щоб записатися. Такий темп зруйнував її стосунки з пацієнтами та її здоров’я. Вона приходила додому зла. Втомлена. Це не та медицина, для якої вона готувалася.

Їй треба було йти.

У 2013 році Гантер відкрила для себе пряму первинну допомогу (DPC). Це простіша модель. Без виставлення рахунків страховим компаніям. Без доплат. Пацієнти сплачують фіксовану щомісячну плату. У 2014 році вона відкрила Spark MD. Вона обмежує кількість своїх пацієнтів 600 чоловік. Дорослі платять 79 доларів на місяць. Діти – 10 доларів. Літні люди віком від 90 років нічого не платять.

Компроміс очевидний. Ви платите готівкою. Ви отримуєте доступ.

Прийоми тривають понад годину. Пацієнти дзвонять їй на мобільний телефон у вихідні. Відвідування лікаря за хвороби того ж дня стали нормою. Лабораторні аналізи та рентгенівські знімки коштують частки роздрібних цін. Її внутрішня аптека продає дженерики дешевше, ніж великі торгові мережі навіть за наявності страхового покриття.

“Це золотий стандарт високоякісної первинної допомоги”, – говорить Гантер. «Якщо хтось зателефонує просто зараз, він зможе потрапити до лікаря сьогодні. Це фундаментально змінює всю структуру допомоги людям».

Як працює пряма первинна допомога і скільки вона коштує

DPC швидко зростає. Коли відкрився Spark MD, це була лише 124 клініка в США. Сьогодні їх понад 1000. Американська академія сімейних лікарів повідомляє, що 3% її членів використовують цю модель. Ще 3% переходять на неї.

Це не лише індивідуальні практики. Деякі клініки DPC є великими корпоративними структурами для співробітників.

Не плутайте DPC з консьєрж-медицини. Лікарі консьєрж-медицини часто досі працюють зі страховими компаніями. Членський внесок забезпечує кращий доступ та додаткові послуги, які не покриваються страховими планами. DPC повністю усуває страховий шар.

Чому лікарі переходять на цю модель? Вони ненавидять бюрократію. Вони хочуть лікувати пацієнтів, а чи не заповнювати форми.

Чому пацієнти записуються? Прозорість. Ціна фіксована. Жодних несподіваних рахунків. Крім того, оплата готівкою часто заощаджує гроші на рецептах та аналізах порівняно зі страховими тарифами.

Критики не вірять у цей галас. Вони турбуються, що DPC розширює розрив між багатими та бідними. Якщо ви не можете дозволити собі щомісячний внесок, ви втрачаєте свого лікаря. Це може створити дефіцит первинної допомоги для тих, хто її потребує найбільше.

Пряма первинна допомога краща за традиційне страхування?

Доктор Пол Джордж скептично налаштований. Він заступник декана Медичної школи Уоррена Альперта при Браунівському університеті. Він співавтором статті у JAMA у 2018 році, в якій критикувалися твердження прихильників моделі DPC.

Прихильники стверджують, що DPC знижує загальні витрати на охорону здоров’я. Вони заявляють про меншу кількість госпіталізацій та задоволених пацієнтів.

Джордж каже, що доказів немає.

«Немає жодних даних», – каже Джордж. “Ви не можете заявляти про щось як про наступне велике досягнення, не показавши нам доказів”.

Він визнає, що лікарі DPC щасливіші. Більше тривалі прийоми допомагають. Відносини покращуються. Але він переймається пацієнтами, яких залишають осторонь.

Коли лікар скорочує кількість пацієнтів з 2300 до 600, 1700 осіб потребують нових лікарів.

“Вони кажуть: “Якщо ви можете дозволити собі наші збори, ви можете приєднатися до нас. Якщо ні, вам потрібно шукати нового лікаря первинної допомоги”, – каже Джордж.

Він називає це несправедливим. Можливо, навіть аморальним. Це суперечить клятві Гіппократа лікувати всіх незалежно від їхнього статусу.

Модель DPC пропонує найкращий досвід для тих, хто може платити. Але вона порушує складне питання. Хто дбає про інших?

Чому критики називають DPC несправедливою

Джордж критикує не лише бізнес-модель. Він бачить глибшу проблему. Пряма первинна допомога (DPC) видається спочатку несправедливою. Вона сприяє людям із вищим доходом. Ці пацієнти, як правило, здоровіші, ніж їх бідніші сусіди. Математика не працює всім.

Більшості пацієнтів DPC досі потрібна страховка. Вони купують плани із високою франшизою. Це покриває екстрені випадки. Це покриває операції. Це навіть покриває пологи. На щомісячну платню не можна покластися при переломі стегна.

Існує також юридична перешкода. Кошти HSA (Health Savings Account) не можуть використовуватися для сплати членських внесків DPC. Їх можна використовувати для оплати ліків та аналізів у цих клініках. І лише. Гантер зазначає, що лише третина її пацієнтів обходиться повністю без страховки.

Джордж ставить складне питання. Як люди з низьким прибутком можуть оплачувати послуги? Вони стикаються з додатковими витратами кілька сотень доларів на місяць на DPC. Плюс страхові внески. Навіть за дешевшого плану з високою франшизою. Сума швидко зростає.

“Для багатьох пацієнтів це недоступно”, – говорить Джордж. Він свідчить про відсутність доказів. Немає даних про результати. Купівля додаткового доступу може взагалі покращити їх здоров’я.

Захист DPC від претензій щодо вартості та доступності

Гантер заперечує. Вона каже, що вартість не є на заваді. Більшість її пацієнтів має додаткову страховку. Деякі одержують її через роботодавців. Інші використовують Medicare чи Medicaid.

Вона вважає, що DPC заощаджує гроші. Не просто небагато. Тисячі. Можливо, десятки тисяч.

Подивіться економію на рецептурних препаратах. Один пацієнт мав чудовий план страхування від роботодавця. Проте він платив по 10 доларів на місяць за кожний із шести дженериків. Гантер веде оптову аптеку дженериків. Вона заощадила цього пацієнта 550 доларів на рік на ліках. Це майже покриває річну передплату на DPC.

Потім є клінічна ефективність. Пацієнт прийшов із ортопедичною проблемою. Медсестра-практик Гантер виявила передракову шкірну освіту. Вони видалили його на наступному візиті. Рахунок становив 85 доларів. Якби Гантер була в офісі, це було б зроблено того ж дня.

Порівняйте це із традиційною медициною. Лікар первинної ланки, який працює зі страховки, зажадав би направлення. Ви чекаєте кілька тижнів прийому у дерматолога. Ви платите сотні доларів за хірургічні та патологоанатомічні послуги.

Джордж стверджує, що лікарі DPC порушують свою клятву Гіппократа. Він каже, що вони залишають сотні пацієнтів за.

Гантер не згодна. Вона стверджує, що багато хто з цих пацієнтів рідко приходив на прийом. Натомість вони використовували термінову допомогу. Це ухвалена практика. У жодному разі вона не займалася тією роботою, яку хотіла б робити.

Чи підходить пряма первинна допомога для сімей з низьким доходом?

Гантер хоче соціальних змін. Нам слід переосмислити навантаження на пацієнтів. У державних школах є обмеження розміру класу. Чому не в медицині?

«Якщо ви дбаєте про когось на постійній основі так автентично, як тільки можете, то де знаходиться та цифра, за якої індивідуальний лікар повністю завантажений?», — питає вона.

Вона не каже від імені всіх лікарів DPC. Але вона відкидає ідею про те, що DPC обслуговує лише здорових та багатих. Вона також спростовує міф про те, що ці лікарі заробляють величезні суми, беручи менше пацієнтів.

Більшість не заробляють те, що заробляли раніше. Дехто заробляє вдвічі більше за свою попередню зарплату. Більшість заробляють менше ніж 100 000 доларів. Це неконкурентоспроможно для підприємця чи лікаря. Але ж вони обмінюють зарплату на автономію. Вони хочуть практикувати так, як хочуть.

Джордж не виступає проти лікарів DPC. Він хоче даних. За рік відколи він розкритикував цю модель в JAMA, не було опубліковано жодного рецензованого дослідження DPC.

“Я з’їм свої слова”, – каже Джордж. «Якщо ваша модель покаже, що вона корисна для лікарів, корисна для пацієнтів, що ви знижуєте витрати на охорону здоров’я і що немає соціальної несправедливості, то я з’їм свої слова. Але доведіть це!

Альтернативне покриття для пацієнтів DPC

Зростаюча кількість пацієнтів Гантер цурається традиційної страховки. Вони вступають до міністерств із спільного використання медичних витрат. Це приватні християнські організації. Віруючі об’єднують ресурси. Вони забезпечують дешевше медичне покриття. Це нішеве рішення. Але воно підкреслює гнучкість, яку деякі пацієнти шукають поза традиційними системами.